Приложение

Приложение
к приказу ТФОМС Нижегородской области
от 10 октября 2013 г. N 379-о

Реестр
на оплату стационарной помощи по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ)
_____________________________________________________________________
(наименование МО)
за ______________ месяц 20 ____ года
(утв. пунктом 1.9. приказа ТФОМС Нижегородской области N 493-о от 29 декабря 2013 г.)

N пп	Фамилия, имя, отчество больного, N медицинской карты	Серия и N полиса ОМС	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Адрес по месту регистрации	Наименование КСГ	Код группы КСГ	Код МКБ-10
1	2	3	4	5	6	7	8

Код оперативного вмешательства	Дата госпитализации	Дата выписки	Нормативное число койко дней	Фактическое число койко-дней	Базовая ставка	Коэффициент относительной затратоемкости	Управленческий коэффициент
9	10	11	12	13	14	15	16

Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи	Коэффициент сложности курации пациентов	Тариф за 1 койко-день для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ*	Исход лечения	Стоимость лечения
17	18	19	20	21

* применяется при оплате за фактическое количество дней пребывания больного в соответствии с подразделом 6.1. "Порядок оплаты стационарной медицинской помощи, оплачиваемой по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ)" приложения N 18 "Порядок применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2013 год от 29 декабря 2012 года

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"____" _____________20__г.