Приложение 4. О групповых заболеваниях гриппом и ОРВИ в организованных образовательных коллективах для детей и подростков

Приложение 4

О групповых заболеваниях
гриппом и ОРВИ в организованных образовательных коллективах для детей и подростков
(утв. приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Управления Роспотребназдзора по Нижегородской области от 12 марта 2012 г. N 578/19-о)

(донесение представляется в Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области и его территориальные отделы при отсутствии учащихся/воспитанников более 20% списочного состава класса/группы или учреждения в целом)

1. Наименование учреждения __________________________________________________________

2. Адрес места нахождения ____________________________________________________________.

3 Информация* об учащихся (воспитанниках) на момент времени (дата) _______________________

класс (группа)

кол-во учащихся (воспитанников)

из них отсутствуют

привито против гриппа

всего

больные гриппом и ОРВИ

другие причины

всего

% от кол-ва детей в классе/группе

число привитых среди заболевших детей гриппом и ОРВИ

чел.

%

чел.

%

чел.

%

Всего по учреждению

* Информацию предоставлять отдельно по классам с более чем 20% отсутствующих детей и в целом по учреждению.

4 Дата и срок закрытия классов (групп) _____________________ (указать какие классы (группы).

5 Информация о сотрудниках на момент времени (дата) ______________

Всего сотрудников	Из них привито против гриппа	% привитых	кол-во больных сотрудников гриппом и ОРВИ	из них привитых против гриппа

Примечание:

Должность руководителя учреждения			ФИО полностью
	подпись
Должность исполнителя
(медицинского работника)	подпись		ФИО полностью	контактный телефон
			Дата предоставления информации