Приложение 6. Внеочередное донесение на летальный случай от пневмонии

Приложение 6

Внеочередное донесение
на летальный случай от пневмонии от ____________2012 г. N __
(утв. приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Управления Роспотребназдзора по Нижегородской области от 12 марта 2012 г. N 578/19-о)

1	ФИО (полностью)
2	Возраст
3	Адрес
4	Место работы (учебы), должность
5	Дата последнего посещения
6	Данные о прививках против гриппа
7	Выезд за пределы РФ в течение 10 дней до заболевания, наименование страны
8	Дата заболевания
9	Дата обращения, место обращения
10	Диагноз при обращении
11	Назначение противовирусных препаратов
12	Анамнез заболевания до обращения
13	Дата и место госпитализации
14	Наименование отделения первичной госпитализации
15	На какой день после заболевания госпитализирован?
16	В случае поздней госпитализации указать причину (отказ, позднее обращение за медпомощью и отсутствие показаний и т.д.)
17	Диагноз при поступлении
18	Тяжесть заболевания при поступлении
19	Сопутствующие заболевания
20	Дата и время назначения противовирусных и антибактериальных препаратов, их наименование
21	Дата и время снижения показателя сатурации кислорода (менее 90%)
22	Дата и время пр