Приложение 5. Учетно-отчетные формы

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области,
Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 22 ноября 2013 г. N 2861/76-о

Учетно-отчетные формы

Таблица 1

Сведения
о выявленных на территории Нижегородской области, случаях наркомании, инфекционных заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, в том числе заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) у въехавших в Российскую Федерацию иностранных граждан и лиц без гражданства

МО _________________________________________________________

Ежемесячная в МЗ НО на "24" 20__ г."

Наименование заболевания	Выявлено случаев (абс. ч.)	из них
		госпитализировано	сообщено о количестве случаев в УФМС по Нижегородской области
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)
Лепра (болезнь Гансена)
Туберкулез
Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (сифилис, хламидийная лимфогранулема (венерическая) шанкроид)
Указывать другие инфекционные заболевания по нозологиям в случае выявления			X
Наркомания

Главный врач (директор)

Таблица 2

Журнал
учета иностранных граждан и лиц без гражданства, обратившихся для прохождения медицинского освидетельствования на наличие заболеваний, являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации

Наименование МО ____________________________________________

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес проживания, регистрации в Нижегородской области, места работы, (Ф.И.О. работодателя)	Гражданство, документ, удостоверяющий личность	Заболевание (диагноз и код по МКБ-10)	Результат (выявлено/ не выявлено)	Дата выдачи справки/сертификата о медицинском освидетельствовании	N справки/сертификата о медицинском освидетельствовании	Члены семьи, прибывшие с Гражданином

Страницы нумеруются, журнал прошивается, последняя страница заверяется руководителем ЛПУ.

Таблица 3

Форма
отчета о гражданах, у которых выявлены инфекционные заболевания (подозрения на инфекционное заболевание), представляющее опасность для окружающих, наркомания в результате медицинского освидетельствования (еженедельная)

Наименование МО ____________________________________________

Отчет за период с _______________ по ________________

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Паспортные данные	Откуда прибыл (гражданство)	Адрес регистрации	Место проживания	Дата обращения/ заболевания/ обследования	Дата установки диагноза/ результата обследования	Предварительный диагноз	Учреждение и дата куда направлен для установления диагноза	Окончательный диагноз (причина отсутствия диагноза)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Примечание: инфекционное заболевание, наркомания кодируется в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - 10-й пересмотр (МКБ-10).