Приложение 8-4. Журнал регистрации выданных бланков "Заключение о медицинском освидетельствовании иностранных граждан", "Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции"

Приложение 8-4
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области,
Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 22 ноября 2013 г. N 2861/76-о

____________________________________
наименование медицинской организации

Журнал
регистрации выданных бланков "Заключение о медицинском освидетельствовании иностранных граждан", "Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции" <*>
(нужное подчеркнуть)

N п/п	Дата выдачи бланка заключения или сертификата	Серия, номер бланка заключения или сертификата	Фамилия, имя, отчество иностранного гражданина или лица без гражданства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, код подразделения)	Дата рождения	Фамилия, имя, отчество врача, направившего иностранного гражданина или лицо без гражданства на лабораторное обследование
1	2	3	4	5	6	7

<*> Журнал должен быть с нумерованными страницами, прошнурован, скреплен печатью учреждения и подписан главным врачом медицинской организации.

Все графы журнала подлежат заполнению синими или черными чернилами.