Приложение 4. Листок учета больного с острым нарушением мозгового кровообращения

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
от 29 декабря 2012 г. N 3284

Листок учета ОНМК

___________________________________________________________

Отделение _________________________________________________

Ф.И.О. больного ___________________________________________

Дата выписки ______________ 2013 г.

Форма ОНМК		Транзиторная ишемическая атака
		Ишемический инсульт
		Геморрагический инсульт
		В том числе субарахноидальное кровоизлияние
		В том числе внутримозговая гематома
		В том числе субарахноидальное кровоизлияние и внутримозговая гематома
Порядок госпитализации		Доставлен бригадой СМП из зоны ответственности РСЦ
		Переведен из ПСО
		Переведен из ПСО в экстренном порядке
Цель перевода в РСЦ		Больные с ИИ для селективной ТЛТ
		Больные с ГИ для варификации причины
		Больные с ГИ для оперативного лечения гематомы
		Для реконструктивных операций на каротидных артериях
Срок госпитализации ОНМК		В первые 24 часа
Срок госпитализации ишемического инсульта		В том числе до 3 час. от момента развития симптомов
		В том числе от 3 до 6 час. от момента развития симптомов
		В том числе от 6 до 9 час. от момента развития симптомов
		В том числе от 9 до 12 часов
		В том числе от 12 до 24 часов
		Свыше 24 часов
Пути поступления больного		Первичная госпитализация в БИТР
		В отделение, минуя БИТР
Выполнение КТ головного мозга		В первые 24 часа
		В том числе в течение 40 мин. от момента поступления
		В другое время
Выполнено дуплексное сканирование экстракраниальных артерий		В первые 24 часа
		В том числе в течение 40 мин. от момента поступления
		Диагностирован стеноз более 70%
Выполнено транскраниальное дуплексное сканирование		Всего
		В том числе в течение 40 мин. от момента поступления
Выполнена микроэмболодетекция
Проводился системный тромболизис при ИИ		Тромболизис проводился
		Клиническое улучшение
		Клинически значимые геморрагические осложн.
Оперативное лечение		Транскраниальные вмешательства при нетравм. гематомах
		М. хир. вмеш-ва при аневризмах головного мозга
		М. хир. вмеш-ва при артериовенозных мальформациях
		Пункционная аспирация внутримозговых и внутрижелудочковых гематом с использованием нейронавигации
Состояние к концу стац. лечения		Независим в повседневной жизни (Оценка по шкале Рэнкин не более 2 баллов)
Летальный исход	Ишемический инсульт	В том числе смерть в первые 24 часа
		В том числе в первые 7 суток
	Геморрагический инсульт	В том числе смерть в первые 24 часа
		В том числе в первые 7 суток

Врач _________________ Зав. отделением _________________