Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 29 декабря 2012 г. N 3286 "Об организации мониторинга деятельности домовых хозяйств" (утратил силу)
- Приложение 1. Форма отчета о деятельности домовых хозяйств
Приложение 1. Форма отчета о деятельности домовых хозяйств
Приложение 1
Форма отчета
о деятельности домовых хозяйств за ____________ 201_ года
(Нарастающим итогом)
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 29 декабря 2012 г. N 3286)
Район ________________________________________
Населенный пункт _____________________________
|
N п/п |
Дата |
Повод к обращению |
Оказанная первая помощь <*> |
Вызов бригады СМП (да/нет) |
Вызов медицинского работника (да/нет) |
Вызов других экстренных служб (если да - указать каких) |
Результат обращения |
||
|
Госпитализирован (если да, указать место госпитализации) |
Оставлен для амбулаторного наблюдения |
Летальный исход |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач
|
_________________________ |
________________ |
_______________ |
/____________________/ |
|
наименование учреждения |
Подпись |
|
расшифровка подписи |
|
Исполнитель |
___________________ |
______________________ |
_______________ |
|
|
(должность) |
(Ф.И.О. полностью) |
(телефон) |
Заполняется нарастающим итогом
Направляется по электронной почте omo@ntcmk.ru.
<*> Примерный перечень мероприятий первой помощи приведен в приложении 1 к приказу министерства здравоохранения Нижегородской области от 21.03.2012 N 667 "Об организации домовых хозяйств в муниципальных образованиях Нижегородской области и укомплектовании их изделиями медицинского назначения".