Приложение

Приложение
к приказу государственной инспекции
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов
техники Нижегородской области
от 27 февраля 2013 г. N 159

"Приложение 3
к административному регламенту государственной
инспекции по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники Нижегородской
области по предоставлению государственной услуги
"Прием экзаменов на право управления самоходными
машинами и выдача удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)"

Экзаменационный лист

категория СМ __________

Фамилия ________________________ Имя ______________________________

Отчество ________________________ с правилами и порядком проведения экзамена, системой оценки ознакомлен, инструктаж по безопасности труда и производственной безопасности проведен

________________________________

(подпись кандидата)

Теоретический экзамен

1. По безопасной эксплуатации самоходных машин

Дата: ____________ Билет N __________ Категория СМ ______	Номера вопросов										Подпись кандидата
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Номера ответов
Отметка экзаменатора (правильные ответы)											Х
Итоговая оценка, подпись, фамилия экзаменатора
Дата: ______________ Билет N __________ Категория СМ _____	Номера вопросов										Подпись кандидата
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Номера ответов
Отметка экзаменатора (правильные ответы)											Х
Итоговая оценка, подпись, фамилия экзаменатора
Дата: __________ Билет N __________ Категория СМ _____	Номера вопросов										Подпись кандидата
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Номера ответов
Отметка экзаменатора (правильные ответы)											Х
Итоговая оценка, подпись, фамилия экзаменатора

2. По эксплуатации машин и оборудования

Дата: ________ Билет N ______ Категория СМ __	Номера вопросов
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13		14	15
Номера ответов
Отм. экзаменатора (правил. ответы)
Итог. оценка, подпись, фамилия экзаменатора											Подпись кандидата
Дата: _______ Билет N ______ Категория СМ ____	Номера вопросов
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14		15
Номера ответов
Отм. экзаменатора (правил. ответы)
Итог. оценка, подпись, фамилия экзаменатора											Подпись кандидата

(оборотная сторона экзаменационного листа)

3. По правилам дорожного движения

Дата: ______ Билет N ___	Номера вопросов																				Подпись кандидата
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Номера ответов
Отметка экзаменатора (правильные ответы)																					Х
Итоговая оценка, подпись, фамилия экзаменатора
Дата: ______ Билет N ___	Номера вопросов																				Подпись кандидата
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Номера ответов
Отметка экзаменатора (правильные ответы)																					Х
Итоговая оценка, подпись, фамилия экзаменатора

Практический экзамен

Первый этап

Дата	Номер задания			Итоговая оценка	Подпись, фамилия экзаменатора	Подпись кандидата
Категория СМ -				Х
Штрафные баллы				Х
Результат

Дата	Номер задания			Итоговая оценка	Подпись, фамилия экзаменатора	Подпись кандидата
Категория СМ -				Х
Штрафные баллы				Х
Результат

Дата	Номер задания			Итоговая оценка	Подпись, фамилия экзаменатора	Подпись кандидата
Категория СМ -				Х
Штрафные баллы				Х
Результат

Второй этап

Дата	Штрафные баллы	Итоговая оценка	Подпись, фамилия экзаменатора	Подпись кандидата
Категория СМ -
Дата	Штрафные баллы	Итоговая оценка	Подпись, фамилия экзаменатора	Подпись кандидата
Категория СМ -
Дата	Штрафные баллы	Итоговая оценка	Подпись, фамилия экзаменатора	Подпись кандидата
Категория СМ -					".