Приложение N 11. Удостоверение о допуске для медицинского сопровождения

Приложение N 11
к приказу Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 19 марта 2013 г. N 22-о

Удостоверение
о допуске для медицинского сопровождения

ФИО _________________________________________________________________________ ____

Диплом N ________ выдан __________________________________________________________

наименование учебного заведения

_______________________________________________________ дата выдачи _______________

работающий в должности ___________________________________________________________

в _________________________________________________________________________ _______

наименование лечебно-профилактического учреждения

Прошел инструктаж по вопросам гигиены и эпидемиологии.

С СП 2.5.1277-03 "Санитарно-эпидемиологические требования к перевозкам железнодорожным транспортом организованных детских коллективов" (в ред. изменений и дополнений N 1, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.11.2010 N 152) ознакомлен

____________________________________

подпись мед. работника

Допущен для медицинского сопровождения

организованной группы детей в количестве _______________ человек,

выезжающей

дата отправления _____________ поездом _______ N, маршрут ___________________________

со станции _________________________________________________________________________

до станции назначения _______________________________________________________________

в оздоровительный лагерь _________________________ наименование, адрес _______________

____________________________________________________________________ _______________

возвращающейся

дата отправления ______________ поездом _______ N, маршрут ___________________________

со станции _________________________________________________________________________ _

до станции назначения _______________________________________________________________

Начальник ТО

Исполнитель