Приложение 2. Внеочередное донесение на летальный случай от гриппа, ОРВИ, пневмонии

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения
Нижегородской области
от 29 января 2013 г. N 189

Внеочередное донесение на летальный случай от гриппа, ОРВИ, пневмонии

Наименование учреждения
____________________________________________________

1.	ФИО (полностью)
2.	Возраст
3.	Адрес
4.	Место работы (учебы), должность
5.	Дата последнего посещения
6.	Данные о прививках против гриппа
7.	Выезд за пределы РФ в течение 10 дней до заболевания, наименование страны
8.	Дата заболевания
9.	Дата обращения, место обращения
10.	Диагноз при обращении
11.	Назначение противовирусных препаратов
12.	Анамнез заболевания до обращения
13.	Дата и место госпитализации
14.	Наименование отделения первичной госпитализации
15.	На какой день после заболевания госпитализирован?
16.	В случае поздней госпитализации указать причину (отказ, позднее обращение за медпомощью и отсутствие показаний и т.д.)
17.	Диагноз при поступлении
18.	Тяжесть заболевания при поступлении
19.	Сопутствующие заболевания
20.	Дата и время назначения противовирусных и антибактериальных препаратов, их наименование
21.	Дата и время снижения показателя сатурации кислорода (менее 90 %)
22.	Дата и время проведения неинвазив