Приложение 1. Справка о медицинском освидетельствовании соотечественников, переселяющихся на территорию Нижегородской области

Приложение 1
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 29 января 2013 г. N 187

Справка N ______________
О медицинском освидетельствовании соотечественников, переселяющихся на территорию Нижегородской области

Дата выдачи "___" ____________ 20__ г.

Дана _________________________________________________________________________ ______,

(Фамилия, имя, отчество)

Ходатайствующему на переселение на территорию Нижегородской области

Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________________________

Прибывшему(ей) из ___________________________________________________________________

Проживающему(ей) в Российской Федерации временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)

по адресу: _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ ________________

В том, что он (она) прошел(а) обследование на:

Вид обследования	Дата	Результат	Подпись председателя врачебной комиссии
Туберкулез
Лепра (болезнь Гансена)
Инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, хламидийная гранулема (венерическая), шанкроид)
Наркомания
Анализ кала на вирус полиомиелита (детям до 5 лет)

В графе "результат" указывать "не выявлено", в случае выявления указанных заболеваний указывается клинический диагноз; подпись заверять круглой печатью ЛПУ.

Корешок сертификата N 113802

Ф.И.О. _________________________________________________________________________ ____

Дата рождения "___" ____________ 19__ г.

Серия ____________________ N паспорта ___________________________

Дата обследования "___" _______________ 201_ г. Протокол N __________ лунка

N ____________________

Дата выдачи сертификата "___" _______________ 201_ г.

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------

Форма N 082-1/у-38 Утверждена Минздравом 7 апреля 1988 года

Form N 082-l/y-38 Approved by the Ministry of Health of Russia April 7, 1988

Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями
REGIONAL CENTER OF AIDS CONTROL OF NIZHNY NOVGOROD REGION

Справка N 113802

SERTIFICATE
об исследовании на антитела к вирусу
иммунодефицита человека
of test for antibodies to HIV

Я _________________________________________________________________________ _______

(фамилия врача) настоящим подтверждаю, что

I _________________________________________________________________________ ________

(name of Doctor) (hereby certify)

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. пациента)

____________________________________________________________________ _______________

(name of patient)

_______________________________ был проверен (was tested on) __________________________

(дата рождения) (date of birth)

(дата) (date)

на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом.

for the presence in his/her blood of antibodies to the human immunodeficiency virus and that the result of the test was NEGATIVE.

	Печать	Подпись врача
	Seal	Doctor signatur