Приложение 2. Направление

Приложение 2

Штамп направляющего ЛПУ

Направление
(утв. приказом министерства здравоохранения от 25 декабря 2013 г. N 3254)

____________________________________________________________________ _______

(медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________ _______

(полностью)

2. Дата рождения ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий,

3 неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий

5. Место работы, должность _________________________________________________

6. Код льготы

7. Полис ОМС:

СНИЛС

8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I Группа, 2 - II Группа, 3 - III Группа

9. Диагноз направляющего учреждения

Основной

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

_________________________________ МКБ 10 __________________________________

Сопутствующий

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

__________________________________________________ МКБ 10

10. Жалобы ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

11. Анамнез, в т.ч. аллергический и экспертный (с указанием даты и N листка

нетрудоспособности, дата и решение ВК)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

12. Объективные данные:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

13. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

14. Проведенное лечение:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

15. Цель направления

____________________________________________________________________ _______

(консультация с указанием профиля специалиста, госпитализация с указанием вида

оперативного вмешательства, иная)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата выдачи направления "___" __________ 20__ г.

Врач ___________/Ф.И.О. ___________/

Заведующий отделением (или председатель ВК) ____________/__________________

Место печати ЛПУ