Приложение 5. Направление на МРТ(КТ)-исследование

Приложение 5

Формат А4

Лицевая сторона

Штамп направляющей МО _________________________ N мед. карты ______________

Отделение: _______________________________________ Палата: __________________

Направление
на МРТ(КТ)-исследование
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 27 декабря 2013 г. N 3269)

____________________________________________________________________ _______

(медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(полностью)

2. Дата рождения: ___________________________________________________________

(число, месяц, год, число полных лет)

3. Рост: ________________________ Вес: _________________

4. Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

____________________________________________________________________ ______

5. Контактный телефон: ______________________________________________________

6. Социальный статус (необходимое подчеркнуть):

1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий

7. Место работы, должность __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

8. Код льготы

9. Полис ОМС:

СНИЛС

-

-

-

10. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I Группа, 2 - II Группа, 3 - III Группа

11. Диагноз направляющего учреждения

Основной: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Код МКБ (указывается обязательно):

____________________________________________________________________ _____

Сопутствующий:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

12. Жалобы:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

13. Анамнез, в т.ч. аллергологический:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Формат А4

Оборотная сторона

14. Объективные данные: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

15. Операции в зоне исследования (наименования, даты): __________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Результаты ранее проведенных инструментальных исследований в исследуемой зоне (даты, протоколы):

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

17. Цель направления: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(направляется первично, повторно, КТ-исследование, МРТ-исследование, с контрастированием, без контрастирования, обосновать необходимость контрастирования, необходимость анестезии)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

18. Исследуемый орган, область и уровень исследования: __________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

19. Противопоказания к КТ(МРТ)-исследованию: ___________________________

____________________________________________________________________ _

Дата выдачи направления	"		"		20				г.
Врач						/	Ф.И.О			/
Заведующий отделением						/	Ф.И.О			/
Председатель ВК						/	Ф.И.О			/
Дата проведения ВК:	"		"		20				г.
Протокол ВК: N									Место печати МО

Согласие на проведение КТ(МРТ)-исследования пациента (законного представителя):
	(Подпись)		(Дата)

Дата проведенного исследования

"

"

20

г.

Заключение _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. врача		подпись врача

<*> При себе иметь результаты ранее выполненных МРТ, КТ, УЗИ, рентгенологических исследований в исследуемой зоне.