Приложение 2. Заявления о выделении путевки, о предоставлении путевки с частичной оплатой и о компенсации части расходов по приобретению путевки

Приложение 2
к Положению о порядке предоставления мер социальной
поддержки в виде предоставления путевок бесплатно,
предоставления путевок с частичной оплатой и компенсации
части расходов по приобретению путевки

Уполномоченный орган г. Арзамаса
по распределению, предоставлению путевок
и возмещению, компенсации части расходов
по приобретению путевок в организации
отдыха и оздоровления детей
гр. ______________________________
Ф.И.О.
паспорт ______________ N ______________
______________________________,
проживающего(ей) по адресу:
______________________________,
работающего ___________________
(место работы, должность)
_______________________________
тел. _______________________________

Заявление
о выделении путевки

Прошу выделить путевку в детский санаторно-оздоровительный центр (лагерь) круглогодичного действия, расположенный на территории Нижегородской области в период _____________ _______ года моему ребенку

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. ребенка)

____________________________________________________________________ _______

(категория)

____________________________________________________________________ _______,

(социальное положение - ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации)

обучающемуся в ___________________________________________________________.

(школа, класс)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________________

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и с целью формирования регламентированной отчетности, размещения данных в банке данных детей, которым предоставлена путевка в ДСООЛ Нижегородской области, даю свое согласие на обработку Уполномоченным органом персональных данных моего ребенка/опекаемого (фамилии, имени, отчества, места учебы, даты рождения, данных свидетельства о рождении (или паспортных данных), домашнего адреса и телефона, категории получателя, профиля лечения) и моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, паспортных данных, домашнего адреса, телефона, категории получателя, места работы, должности). Согласие действует 1,5 года с даты подписания.

Расписка-уведомление о приеме документов получена.

Подпись заявителя ___________________

Дата ___________________

Заявление принято "___" __________ 201__ г. в _______ час.

__________________________________________________________________

подпись лица, принявшего заявление (должность, Ф.И.О.)

Уполномоченный орган г. Арзамаса
по распределению, предоставлению путевок
и возмещению, компенсации части расходов
по приобретению путевок в организации
отдыха и оздоровления детей
гр. ______________________________
Ф.И.О.
паспорт ______________ N ______________
______________________________,
проживающего(ей) по адресу:
______________________________,
работающего ___________________
(место работы, должность)
_______________________________
тел. _______________________________

Заявление
о предоставлении путевки с частичной оплатой

Прошу предоставить путевку с частичной оплатой в

____________________________________________________________________ _______

(наименование организации, осуществляющей санаторно-курортную помощь и/или санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией, расположенной на территории РФ)

в период _____________ _______ года моему ребенку

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. ребенка)

____________________________________________________________________ _______,

(социальное положение - ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации)

обучающемуся в ____________________________________________________________.

(школа, класс)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _

2. _________________________________________________________________________ _

3. _________________________________________________________________________ _

4. _________________________________________________________________________ _

5. _________________________________________________________________________ _

6. _________________________________________________________________________ _

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и с целью формирования регламентированной отчетности, размещения данных в банке данных детей, которым предоставлена путевка в ДСООЛ Нижегородской области, даю свое согласие на обработку Уполномоченным органом персональных данных моего ребенка/опекаемого (фамилии, имени, отчества, места учебы, даты рождения, данных свидетельства о рождении (или паспортных данных), домашнего адреса и телефона, категории получателя, профиля лечения) и моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, паспортных данных, домашнего адреса, телефона, категории получателя, места работы, должности). Согласие действует 1,5 года с даты подписания.

Расписка-уведомление о приеме документов получена.

Подпись заявителя ___________________

Дата ___________________

Заявление принято "___" __________ 201__ г. в _______ час.

__________________________________________________________________

подпись лица, принявшего заявление (должность, Ф.И.О.)

Уполномоченный орган г. Арзамаса
по распределению, предоставлению путевок
и возмещению, компенсации части расходов
по приобретению путевок в организации
отдыха и оздоровления детей
гр. ______________________________
Ф.И.О.
паспорт ______________ N ______________
______________________________,
проживающего(ей) по адресу:
______________________________,
работающего ___________________
(место работы, должность)
_______________________________
тел. _______________________________

Заявление
о компенсации части расходов по приобретению путевки

Прошу компенсировать часть расходов по приобретению путевки в

____________________________________________________________________ _______

(наименование организации, осуществляющей санаторно-курортную помощь и/или санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией, расположенной на территории РФ)

на ___________ _______ года, моему ребенку ___________________________________

____________________________________________________________________ _______,

(Ф.И.О. ребенка, социальное положение (льготная категория))

обучающемуся в ____________________________________________________________,

(школа, класс)

на расчетный счет ___________________________________________________________.

(N расчетного счета, наименование банка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________________

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и с целью формирования регламентированной отчетности, размещения данных в банке данных детей, которым предоставлено возмещение части стоимости путевки в ДСООЛ, расположенного на территории РФ, даю свое согласие на обработку Уполномоченным органом персональных данных моего ребенка/опекаемого (фамилии, имени, отчества, места учебы, даты рождения, данных свидетельства о рождении (или паспортных данных), домашнего адреса и телефона, категории получателя, профиля лечения) и моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, паспортных данных, домашнего адреса, телефона, категории получателя, места работы, должности). Согласие действует 1,5 года с даты подписания.

Расписка-уведомление о приеме документов получена.

Подпись заявителя ___________________

Дата ___________________

Заявление принято "___" __________ 201__ г. в _______ час.

_________________________________________________________________

подпись лица, принявшего заявление (должность, Ф.И.О.)