Приложение 3. Индивидуальная карта регистрации выявленных факторов риска хронических неинфекционных заболевании

Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения
Нижегородской области
от 16 января 2014 г. N 65

Индивидуальная карта
регистрации выявленных факторов риска хронических неинфекционных заболевании

Код территории (ОКАТО)

Номер обследуемого

Инициалы (Ф.И.О.)

Дата обследования:

день

месяц

год

Дата рождения по паспорту:

день

месяц

год

Пол:

мужчина

1

женщина

2

Семейное положение:

никогда не был женат/замужем

1

женат/замужем/гражданский брак

2

разведен/разведена/живут раздельно

3

вдовец/вдова

4

Образование

Начальное

1

Неполное среднее

2

Полное среднее образование

3

Высшее

4

Сколько всего лет Вы учились SUM

2. Поведенческие привычки

2.1. Питание

2.1.1. Досаливаете ли Вы уже приготовленную пищу?

нет, не досаливаю		1
да, предварительно пробуя		2
да, не пробуя		3

2.1.2. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 г (или 4 - 5 порций) свежих фруктов и овощей (не считая картофеля)

Нет 1 Да 2

2.1.3. Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день?

Нет 1 Да 2

2.1.4. Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении?

Нет 1 Да 2

2.2 Курение

2.2.1. Как можно охарактеризовать Вас по отношению к курению?

Никогда не курил(а) 1 Переходите к разделу Употребление алкоголя

Курил(а), но бросил(а) . 2

Курю . 3

2.2.2. Если да, то употребляете (употребляли) ли Вы табачные изделия ежедневно?

Нет 1 Да 2

2.2.3. В каком возрасте Вы начали курить? В возрасте ______ лет

Если не помните, то, как давно это было ____ лет назад

(Интервьюер: задавайте следующий вопрос только тем, кто бросил курить)

2.2.4. В каком возрасте Вы бросили курить? (для бросивших)

В возрасте _____ лет

Если не помните, то, как давно это было _____ лет назад

2.2.5. Сколько в среднем сигарет/папирос (или иных табачных изделий) Вы выкуриваете (выкуривали) в день?

_______

2.3. Употребление алкоголя

2.3.1. Употребляете/употребляли ли вы алкоголь?

Нет 1 Переходите к разделу Физическая активность

Да 2

2.3.2. Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление

алкоголя?

Нет 1 Да 2

2.3.3. Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении

алкоголя?

Нет 1 Да 2

2.3.4. Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете?

Нет 1 Да 2

2.3.5. Похмеляетесь ли Вы по утрам?

Нет 1 Да 2

2.3.6. Вы пьете:

Пиво? 1. Да 2. Нет

Если Да. Сколько пива Вы выпили за прошлую неделю (мл) ________

2.3.7. Сухое вино. Шампанское? Да 1 Нет 2

Если да. Сколько Вы выпили за прошлую неделю _________

2.3.8. Крепленое вино? Да 1 Нет 2

Если Да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю _________

2.3.9. Домашние крепкие настойки? Да 1 Нет 2

Если Да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю ________

2.3.10. Водка, коньяк, другие крепкие напитки? Да 1 Нет 2

Если Да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю ________

Отказался отвечать _____

2.4. Физическая активность

2.4.1. Занимаетесь ли вы физической культурой в день?

Да

Нет

Если Да, Какова средняя продолжительность занятий?_______ (минут)

2.4.2. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?

До 30 минут

30 минут и более

2.5. Здоровье и заболевания

2.5.1. Как Вы оцениваете в настоящее время состояние Вашего здоровья в целом?

Отличное 1

Очень хорошее 2

Хорошее 3

Удовлетворительное 4

Плохое 5

2.5.2. Знаете ли Вы цифры своего артериального давления?

Нет

Да

2.5.3. Говорил ли Вам когда-нибудь врач или другой медицинский работник, что у Нас повышенное артериальное давление?

Нет

Да

2.5.4. Принимали ли Вы лекарства, понижающие артериальное давление в течение последних 2-х недель?

Нет

Да

2.5.5. Говорил ли Вам врач, что у Вас повышенный уровень сахара крови? (на проф. осмотрах, во время болезни или беременности)

Нет

Да

2.5.6. Принимали ли Вы в последние 2 недели препараты для снижения уровня сахара крови?

Нет

Да

2.5.7. Знаете ли Вы свой уровень холестерина?

Нет

Да

2.5.8. Говорил ли Вам врач, что у Вас повышенный уровень холестерина?

Нет

Да

2.5.9. Говорил ли Вам когда-нибудь врач, что у Вас имеются/имелись следующие болезни:

Нет Да Не знаю

Хронический бронхит 1 2 3

Бронхиальная астма 1 2 3

Инсульт (тромбоз сосудов мозга или кровоизлияние) 1 2 3

Инфаркт миокарда 1 2 3

Ишемическая болели, сердца (Стенокардия) 1 2 3

Онкологические заболевания 1 2 3

Сахарный диабет 1 2 3

Тип сахарного диабета ___

2.6. Объективные данные фискального обследования

2.6.1. Артериальное давление

2.6.1.1. Первое измерение (мм.рт.ст.) на правой руке ______/ ______

Интервьюер! Если измерение не может быть выполнено на правой руке, провести его на левой руке и сделать отметку

2.6.1.2. Пульс на лучевой артерии. Первое измерение ______ (ударов за 60 сек)

2.6.2. Артериальное давление

2.6.2.1. Второе измерение (мм.рт.ст.) на правой руке ______/ ______

2.6.2.2. Пульс на лучевой артерии. Второе измерение ______ (ударов за 60 сек)

2.6.3. РОСТ (стоя, с точностью до 0,5 см) ____, ______ см

2.6.4. Вес (масса тела, с точностью до 0,1 кг) ____, _____ кг

2.6.5. Окружность талии (с точностью до 0,5 см) _____, _____ см

2.7. Лабораторные данные

2.7.1. Общий холестерин, ммоль/л ____, ____

2.7.2. Глюкоза, ммоль/л _____, _______

Индивидуальная карта
регистрации случаев обращений за медицинской помощью и нетрудоспособности

Код территории (ОКАТО)

Номер обследуемого

Инициалы (Ф.И.О.)

Дата обследования:

день

месяц

год

Дата рождения:

день

месяц

год

Пол:

мужчина

1

женщина

2

1. Обращались ли Вы к врачу на протяжении последних 12 месяцев:

нет

да

Если Да, то сколько раз

Поводы обращений

1

2

3

4

5

6

2. Получали ли Вы лист нетрудоспособности на протяжении последних 12 месяцев:

нет

да

Если Да, то сколько раз

Продолжительность (дней)

Причина

1

2

3

4

5

6

3. Госпитализировали ли Вас на протяжении последних 12 месяцев:

нет

да