Приложение. Заявление

Приложение
к порядку проведения областного
конкурса "Учитель года
Нижегородской области - 2014"

В Оргкомитет областного конкурса
"Учитель года Нижегородской области - 2014"
___________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество в родительном падеже)
учителя ____________________________________
(наименование учебного предмета)
___________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
___________________________________________
(наименование муниципального района/
городского округа Нижегородской области)

Заявление

Я,_______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

прошу включить меня в состав участников второго этапа областного конкурса "Учитель года Нижегородской области - 2014" и даю согласие на внесение сведений, указанных в презентационном материале в базу данных об участниках областного конкурса "Учитель года" и использование в некоммерческих целях для размещения в Интернете, буклетах и периодических изданиях с возможностью редакторской обработки.

"____"__________20____г. ____________________ (подпись)

Электронный адрес ресурса в сети Интернет (персональный сайт, страница или блог сайта образовательной организации)__________________________