Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к приказу МЗ НО
от 21 февраля 2014 г. N 409
Направление
для проведения процедуры ЭКО
Направление N от _________________
На лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения за счет средств ОМС, федерального бюджета
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Шифр пациента ________________________ Дата рождения _______________________
Адрес регистрации (места жительства) _________________________________________
Диагноз (код МКБ) __________________________________________________________
Наименование медицинской организации для проведения ЭКО
____________________________________________________________________ _______
Основание для направления: заседание комиссии по отбору на лечение методом ЭКО от ______________ N _____________.
Ф.И.О. должностного лица, должность, подпись |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.