Приложение 6. Выписка из амбулаторной карты N (027/у)

Приложение 6
к приказу МЗ НО
от 21 февраля 2014 г. N 409

Выписка
из амбулаторной карты N (027/у)

Нижний Новгород

Адрес учреждения:

Телефон:

E-mail:

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства:

Тел:

Пациентка ___________________ направляется в _________________________________________

(название медицинского учреждения, юр. лица, где будет проводится ЭКО)

для проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета/средств ОМС

(выбрать нужное)

Жалобы:

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция:

Половая функция:

Предохраняет ли себя от беременности:

Репродуктивная функция: А-, Р-, В-

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Гистеросальпингография:

Год	Операция, показания	Объем операции

Попытка и ПЭ - Дата проведения (с техникой ИКСЕ Попытка ЭКО и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).

Данные обследования

Дата анализа (давность 3 - 6 мес.)

Инфекция	Дата анализа	Дата анализа	Дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
ВИЧ	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

2. Группа крови резус фактор - дата анализа

3. Клинический анализ крови - дата анализа, (давность 3 - 6 мес.)

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
- Базофилы
- эозинофилы
- миелоциты
- метамиелоциты
- палочкоядерные
- сегментоядерные
- лимфоциты
- моноциты

4. Общий анализ мочи - дата анализа (давность 3 - 6 мес)

5. Биохимический анализ крови - дата анализа (давность 3 - 6 мес.)

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Глюкоза
общий белок
общий билирубин
Креатинин
холестерин
Мочевина
АСТ
АЛТ

6. Коагулограмма - дата анализа (давность 3 - 6 мес.)

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
МНО
Протромбиновый индекс
Фибриноген
Тромбиновое время
АЧТВ
Антитромбин III
Д-димеры

7. Гормональное обследование: дата анализа (давность 3 - 6 мес.), соблюдать цикличность сдачи, сдавать в одном цикле

Гормоны	Показатели	Норма, единицы измерения
ФСГ - 3 - 5 день
ЛГ - 3 - 5 день
Е2 - 3 - 5 день
Пролактин
Кортизол
Тестостерон
ДГЭА
Прогестерон - 17 - 21 д.м.ц.
Т4
ТТГ
Антитела к тиреопероксидазе
АМГ

8. Анализ на ЗППП: (давность макс. 6 мес), указать дату

Инфекция	Результат
Mycoplasma hominis - посев
Ureaplasma urealyticiim - посев
Chlamydia trachomatis - ПЦР
Mycoplasma genitalium - ПЦР
ВПЧ 16 и 18 типа - ПЦР

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА с определением авидности, дата анализа (давность 3 - 6 мес.)

Инфекции	IgM	IgG, единицы измерения
ЦМВИ	отр.
ВПГ 1 и 2 типа	отр.
Краснуха	отр.
токсоплазмоз	отр.

10. Мазок на флору - дата анализа (давность 3 - 6 мес.)

	U	C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

11. Мазок на онкоцитологию - дата анализа (давность 3 - 6 мес.)

12. УЗИ органов малого таза: на 5 - 7 дни цикла (давность - 3 мес., весь текст исследования не только заключение. Подробное описание состояния эндометрия, фолликулярного запаса).

13. Оценка проходимости труб при их наличии - ХСС при лапароскопии или гистеросальпингография.

14. ЭКГ дата анализа (давность 3 - 6 мес.)

15. ФЛГ дата исследования (давность макс. 1 год), указать дату.

16. Консультация терапевта: оценить отсутствие противопоказаний к проведению программы ЭКО, вынашиванию беременности (дата консультации, давность 3 - 6 мес.)

17. УЗИ молочных желез (давность 3 - 6 мес.), указать дату, заключение, при наличии изменений - консультация маммолога о отсутствии противопоказаний к программе ЭКО

18. УЗИ щитовидной железы (давность 3 - 6 мес.), указать дату, заключение, при наличии изменений - консультация эндокринолога (оценка отсутствия противопоказаний к ЭКО, беременности)

При возрасте женщины более 35 лет, наличии семейных генетических заболеваний, невынашивании беременности в анамнезе без исключения причины, первичной аменорее - консультация генетика, кариотипирование.

Муж: Ф.И.О., возраст

дата анализа (давность 3 - 6 мес.)

Инфекция	Дата анализа	Дата анализа	Дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
ВИЧ	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

дата анализа (давность 3 - 6 мес.)

Спермограмма		Дата: анализа
Параметры		Норма ВОЗ	Параметры			Норма ВОЗ
Воздержание		3 - 7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл			>20 млн/мл
Время разжижения		<60 мин	Кол-во сперматозоид. в эякуляте			>40 млн/мл
Объем эякулята		2 - 4 мл	Подвижных			>50%
Вязкость		N	Из них: быстрых			>25%
			прогрессивных "а"
Цвет		серо-молоч.
РН		7,2 - 7,8	медленных "с"
Агглютинация		нет	неподвижных				<50%
Лейкоциты		<1 млн/мл	Средняя прогрессивная скорость сперматозоид, "а"
Спепмоиитопэамма
Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ >30%)				Сперматозоиды с патологической морфологией
				1. головки
сперматиды				2. шейки
Особенности:				3. хвоста

Анализ на ЗППП мужа: дата анализа (давность 3 - 6 мес.)

Инфекция	Результат
Trichomonas vaginalis - ПЦР
Neisseria gonorreae - ПЦР
Mycoplasma hommis - посев
Ureaplasma urealyticum - посев
Chlamydia trachomatis - ПЦР
Mycoplasma genitalium - ПЦР

Заключение андролога:

Диагноз:

Леч. врач ____________________________________

Зав. отделением ______________________________

Председатель ВК ______________________________

Печать лечебного учреждения

Дата

"

"

20

г.