Приложение 4. Эпикриз на комиссию по рациональному назначению лекарственных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, гражданам, страдающим рассеянным склерозом

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 26 февраля 2014 г. N 426

Эпикриз
на комиссию по рациональному назначению лекарственных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, гражданам, страдающим рассеянным склерозом

Наименование медицинской организации _______________________

Дата составления документа __________________________________

I. Сведении о пациенте

Ф.И.О.
дача рождения
адрес проживания
группа инвалидности
диагноз
тип течения	ремитирующий, вторично-прогрессирующий с обострениями, вторично-прогрессирующий без обострений, первично-прогрессирующий
стадия (для течения с обострениями)	обострение/ремиссия

II. Описание характера неврологического дефекта:

____________________________________________________________________ _______

Оценка по шкале EDSS ______________________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________________________________

Сопутствующая терапия _____________________________________________________

III. Анамнез заболевания:

Дебют рассеянного склероза (год) _____________________________________________

Диагноз рассеянного склероза установлен впервые (год) _________________________

Число обострений за период заболевания ______________________________________

Число обострений, требовавших терапии кортикостероидами ______________________

Прилагаются результаты лабораторных методов обследования

(общий анализ крови, мочи, уровень ферментов печени и глюкозы в сыворотке крови, уровень гормонов щитовидной железы) на листах.

IV. Лечение ПИТРС:

Применение ПИТРС на протяжении заболевания (подчеркнуть): не проводилось,

интерфероны бета 1а, интерфероны бета 1в, глатирамера ацетат, другое

____________________________________________________________________ _______

Применение ПИТРС на протяжение последних 12 месяцев (подчеркнуть): не

проводилось, интерфероны бега 1а, интерфероны бета 1в, глатирамера ацетат,

другое ____________________________________________________________________

Дата начала терапии ____ прием продолжается, отменен ________ (дата отмены)

Причина отмены препарата (если был отменен):

побочные эффекты (указать) ________________________________________________

неэффективность (подчеркнуть):

- нарастание инвалидизации;

- увеличение частоты обострений;

- увеличение числа очагов на МРТ;

- отказ пациента.

Ф.И.О. врача
Подпись врача
Контактный телефон