Приложение 5. Заключение комиссии по рациональному назначению лекарственных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, гражданам, страдающим рассеянным склерозом

Приложение 5
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 26 февраля 2014 г. N 426

Заключение
комиссии по рациональному назначению лекарственных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, гражданам, страдающим рассеянным склерозом

_______________________________________

дата консультативного заключения

I. Сведения о пациенте

Ф.И.О.
дата рождения
адрес проживания		город (область), улица, дом, квартира
группа инвалидности		указать группу, либо поставить прочерк
диагноз		с указанием кода по МКБ-10
тип течения	ремитирующий, вторично-прогрессирующий с обострениями, вторично-прогрессирующий без обострений, первично-прогрессирующий	нужное подчеркнуть
стадия (для течения с обострениями)	обострение/ремиссия	нужное подчеркнуть

II. Описание характера неврологического дефекта:

двигательный _____________________________________________________________

сенсорный ________________________________________________________________

координаторный ___________________________________________________________

нарушение функции черепных нервов ________________________________________

нарушение функции тазовых органов _________________________________________

эмоционально-волевые/когнитивные нарушения _______________________________

оценка по шкале EDSS ____ число обострений за прошедшие 12 месяцев ________

III. Рекомендации:

1. по превентивной терапии:

наименование лекарственного препарата _____________________________________

доза _____________________________________________________________________

кратность введения ________________________________________________________

2. по лечению обострений __________________________________________________

3. симптоматическая терапия _______________________________________________

4. лабораторный контроль:

- УЗИ щитовидной железы _______________________________ (указать кратность)

- общий анализ крови, АсАТ, АлАТ ______________________ (указать кратность)

5. повторное направление эпикриза на Комиссию через _______________ месяцев

6. примечание _____________________________ (указывается при необходимости)

IV. Подписи членов комиссии:

	Белова А.Н.
	Одинцов Е.А.
	Паршина Н.В.
	Соколова И.А.
	Шакурова Д.Н.