Приложение 4. Амбулаторный лист прерванной беременности

Приложение 4
к приказу МЗ НО
от 28 февраля 2014 г. N 438

Амбулаторный лист прерванной беременности

(Пункты 1 - 6 заполняются генетиком)

1. Ф.И.О. пациентки _________________________________________________________________

2. Дата рождения пациентки __________________________________________________________

3. Домашний адрес __________________________________________________________________

4. Место работы, профессия __________________________________________________________

5. Краткое описание УЗИ _____________________________________________________________

6. Клинический диагноз ______________________________________________________________

Дата Врач-генетик __________ (подпись)

(Пункты 7 - 10 заполняются врачом акушером-гинекологом)

7. Номер истории болезни, наименование учреждения, где прерывали

беременность _______________________________________________________________________

8. Клинический диагноз (дата последней менструации, неполный или индуцированный выкидыш со сроком беременности, способ прерывания

беременности, сопутствующие заболевания _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

9. Дата прерывания беременности _____________________________________________________

10. Пол плода, масса плода, длина плода, видимые пороки развития

____________________________________________________________________ ________________

При сроке беременности 22 недель и более и массой 500 г и более,

необходимо выписать перинатальное свидетельство о смерти

Врач акушер-гинеколог ____________________ (подпись) Дата _____________________________

Заключение патологоанатомического исследования плода/новорожденного и плаценты

(Заполняется врачом патологоанатомом ГБУЗ НО "НДОКБ" и передается в МГК ГБУЗ НО "КДЦ")

Врач патологоанатом ______________________ (подпись) Дата _____________________________