Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации города
от 3 ноября 2011 г. N 4652

В Комиссию по назначению пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в городе Нижнем Новгороде

от _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________

(наименование должности заявителя на момент увольнения)

____________________________________________________

Домашний адрес

____________________________________________________

телефон

____________________________________________________

Дата рождения

Заявление

В соответствии с постановлением городской Думы города Нижнего Новгорода от 16.04.2008 N 64 "Об утверждении Положения о пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в городе Нижнем Новгороде" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Трудовую пенсию по

____________________________________________________________________ __

(вид пенсии)

получаю в _____________________________________________________________

(наименование учреждения Пенсионного фонда РФ)

с ____________________________ по ______________________________.

(дата первоначального назначения трудовой пенсии)

При поступлении на работу, наступлении иных обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии за выслугу лет или приостановление ее выплаты, обязуюсь в 3-дневный срок информировать в письменном виде об этом управление по труду и работе с населением администрации города Нижнего Новгорода.

"____"_______________ 20___ г.

_______________________________________________

(подпись заявителя с расшифровкой подписи)