Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию при осуществлении
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства, расположенных
на территории городского округа"

Форма заявления

Мэру города Дзержинска ____________________

От ________________________________________

(наименовании заказчика (застройщика,

___________________________________________

(почтовый адрес, телефон, факс, ИНН)

___________________________________________

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию _____________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование объекта недвижимости)

на земельном участке по адресу ____________________________________________________

(Почтовый адрес, кадастровый номер земельного участка)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

При этом сообщаю:

право на пользование землей закреплено ____________________________________________

(наименование документ на право собственности,

____________________________________________________________________ _____________

владения, пользования, распоряжения земельным участком и его реквизиты)

Разрешение на строительство _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, реквизиты)

Заключение органа Государственного строительного надзора ____________________________

(наименование, реквизиты)

____________________________________________________________________ ______________

Стоимость строительства объекта всего ___________________ тыс. рублей

В том числе строительно-монтажных работ ________________ тыс. рублей

(заполняется для объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)

Обязуюсь обо всех изменениях сведений, приведенных в настоящем заявлении, сообщать в Управление архитектуры и градостроительства администрации г. Дзержинска

Приложение: документы, необходимые для получения разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, согласно п.п. 3, 4 ст. 55 Градостроительного кодекса РФ в 1 экз. на _____ листах

Заказчик (застройщик) _________________________

М.П.