Приложение N 2

Приложение N 2
к Положению о порядке возмещения части расходов
по приобретению путевок в загородные детские
оздоровительно-образовательные центры (лагеря),
расположенные на территории Нижегородской области,
за счет средств субсидий на организацию отдыха
и оздоровления детей в каникулярный период

В Уполномоченный орган

Администрации города Дзержинска

по организации отдыха и оздоровления детей

гр. _________________________________

ф.и.о.

паспорт _________ N_________________

выдан ______________________________

___________________________________,

адрес проживания: ___________________

____________________________________

адрес регистрации: ___________________

____________________________________

телефон: ____________________________

Заявление

Прошу выделить путевку в загородный детский оздоровительно-образовательный центр (лагерь) в период с __________ по __________ 20___ года моему ребенку _________________________________________________________________________ _________________,

(ФИО ребенка)

обучающемуся в ___________________________________________________________________.

(школа, класс)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ________________

2.__________________________________________________________________ ________________

3.__________________________________________________________________ ________________

4.__________________________________________________________________ ________________

5.__________________________________________________________________ ________________

____________________________

подпись заявителя

"_____"______________ 20___ г.

Заявление принято "_____" ______________ 20____ г.

__________________________________________________

(должность, ФИО)

__________________________________________________

подпись лица, принявшего заявление