Приложение 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Зачисление в образовательное учреждение" в области культуры в городе Сарове Нижегородской области

Приложение N 3
к Административному регламенту
на предоставление муниципальной
услуги "Зачисление в образовательное
учреждение" в области культуры в
городе Сарове Нижегородской области

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги "Зачисление в образовательное учреждение" в области культуры в городе Сарове Нижегородской области

Директору ____________________________

(наименование учреждения)

_____________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О. директора)

родителя (законного представителя):

Фамилия _____________________________

Имя __________________________________

Отчество ______________________________

Место регистрации:

Город ________________________________

Улица _________________________________

Дом _____ корп. ______ кв. ______________

Телефон ______________________________

Заявление

Прошу принять в число учащихся образовательного учреждения в области культуры

____________________________________________________________________ ________________

на отделение ________________________________________________________________________

на бюджетное / внебюджетное место (подчеркнуть)

моего(ю) сына (дочь)

Фамилия _________________________________________________________________________ __

Имя _________________________________________________________________________ ______

Отчество _________________________________________________________________________ __

Год, месяц, число рождения __________________________________________________________

Адрес по месту проживания ___________________________________________________________

Адрес по прописке ___________________________________________________________________

Обучается в школе N __________________________ в классе ______________________________

Окончил(а) (обучалась(ся)) в ДХШ, ДМШ, ДШИ, ДШИ 2 (подчеркнуть)

Сведения о родителях:

Отец:

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________

Место работы _______________________________________________________________________

Занимаемая должность ______________________________________________________________

Телефон домашний __________________ служебный _____________________________________

Мать:

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________________________

Занимаемая должность ______________________________________________________________

Телефон домашний _____________________ служебный __________________________________

Дата _____________

Подпись заявителя ______________