Приложение N 1. Заявление о согласии переехать в предоставляемое жилое помещение в общежитии

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление жилых помещений в общежитиях,
находящихся в муниципальной собственности города
Сарова Нижегородской области"

Главе администрации города Сарова
________________________________
от _____________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________
проживающего (ей) по адресу:
ул. ________, д. ___, кор. __, кв. ___,
раб. тел. _____, дом. тел. ______
Место работы ____________________

Заявление

Я и моя семья в составе ____ человек:

Ф.И.О. Место работы Дата рождения

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

5. _________________________________________________________________________ _______

согласны переехать в предоставляемое жилое помещение в общежитии по адресу:

_____________________________________, жилой площадью ________________ кв. м,

На период работы (службы) по договору найма специализированного помещения.

Дата подачи заявления _______________________________

Подпись __________________________

______________________________________________________ "__" _______ 20__ г.

(Ф.И.О., подпись должностного лица органа учета, принимающего документы указанного гражданина, дата)