Приложение N 1. Заявление (рапорт) о выдаче государственного жилищного сертификата для приобретения жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Сарова Нижегородской области от 5 мая 2016 г. N 1394 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту Администрации
города Сарова на предоставление муниципальной
услуги "Выдача государственного жилищного сертификата
участникам подпрограммы "Выполнение государственных
обязательств по обеспечению жильем категорий граждан,
установленных федеральным законодательством"
федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 г.
в городе Сарове Нижегородской области"
(с изменениями от 5 мая 2016 г.)

_________________________________________________
(руководителю органа местного самоуправления,
_________________________________________________
подразделения)
от гражданина(ки)
________________________________________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу
________________________________________________
________________________________________________
(почтовый адрес)

Заявление (рапорт)

Прошу выдать мне, _______________________________________________________ (ф.и.о.),

паспорт _______________________, выданный _______________________________________

"____" __________________ г., государственный жилищный сертификат для приобретения жилого помещения на территории

____________________________________________________________________ ___________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт _______________________, выданный _______________________________________

"____" __________________ г., проживает по адресу __________________________________

____________________________________________________________________ ___________;

дети:

____________________________________________________________________ ___________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________, выданный

____________________________________________________________________ ____________

"____" __________________ г., проживает по адресу ___________________________________

____________________________________________________________________ ____________;

____________________________________________________________________ ____________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт _______________________, выданный _______________________________________

"____" __________________ г., проживает по адресу __________________________________

____________________________________________________________________ ___________;

дети:

____________________________________________________________________ ___________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________, выданный

____________________________________________________________________ ____________

"____" __________________ г., проживает по адресу ___________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

____________________________________________________________________ ____________,

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

паспорт _______________________, выданный _______________________________________

"____" __________________ г.

В соответствии с _________________________________________________________________

(наименование нормативного акта)

отношусь к категории _____________________________________________________________

(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты за счет

____________________________________________________________________ ____________,

средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "____" __________________ г. в ______________________ (место постановки на учет)

I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1
2
3

II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи

____________________________________________________________________ ___________

(указывается "не получались" или "получались",

____________________________________________________________________ ___________

в случае получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

____________________________________________________________________ ___________

дата и сумма выплаты, в случае получения государственного жилищного сертификата -

____________________________________________________________________ ___________

орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, ______________________________________________________________________ (ф.и.о.), предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

_____________________________________________	_______________	_______________
(ф.и.о. заявителя)	(подпись)	(дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1)	__________________________________________________	_____________________
	(ф.и.о.)	(подпись)
2)	__________________________________________________	_____________________
	(ф.и.о.)	(подпись)
3)	__________________________________________________	_____________________
	(ф.и.о.)	(подпись)
4)	__________________________________________________	_____________________	.
	(ф.и.о.)	(подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _;