Приложение N 1. Заявление на получение социальных выплат для покупки (строительства) жилья

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Сарова Нижегородской области от 25 января 2017 г. N 148 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента подписания названного постановления и распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Сарова
"Предоставление социальных выплат на приобретение
(строительство) жилья за счет средств местного бюджета
сотрудникам муниципальных учреждений,
органов местного самоуправления,
включая органы Администрации города Сарова"
(с изменениями от 11 декабря 2012 г., 25 января 2017 г.)

Главе Администрации города Сарова
_________________________________
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
ул. __________, д. ___, корп. __, кв. ___,
раб. тел. ____________, дом. тел. ___________
Место работы _________________________________

Заявление

Я и моя семья в составе ____ человек:

Ф.И.О.	Место работы	Дата рождения

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

согласны на получение социальных выплат на приобретение (строительство) жилья.

Я, ___________________________________________________________________,

и члены моей семьи ____________________________________________________

____________________________________________________________________ __

даем согласие Администрации города Сарова в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными Нами в Администрацию города Сарова.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

Дата подачи заявления		Подпись:
		"__" ______________ 20__ г.
(Ф.И.О., подпись должностного лица органа учета, принимающего документы указанного гражданина, дата)