Приложение N 1. Заявление на получение социальных выплат на покупку (строительство) жилья

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Сарова Нижегородской области от 11 декабря 2012 г. N 4938 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Сарова

на предоставление муниципальной услуги
"Предоставление социальных выплат на приобретение
(строительство) жилья,
гражданам, признанным нуждающимися
в улучшении жилищных условий
в городе Сарове Нижегородской области"
(с изменениями от 11 декабря 2012 г.)

Главе администрации города Сарова
_________________________________
от _____________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________
проживающего(ей) по адресу:
ул. ___________, д. ___, кор. __,
кв. ___,
раб. тел. _____, дом. тел. ______
Место работы ____________________

Заявление

Я и моя семья в составе ____ человек:

Ф.И.О.	Место работы	Дата рождения

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

согласны на получение социальных выплат на покупку (строительство) жилья.

Я, _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие Администрации города Сарова в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Администрацию города Сарова.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

Дата подачи заявления		Подпись:
		"__" ______________ 20__ г.
(Ф.И.О., подпись должностного лица органа учета, принимающего документы указанного гражданина, дата)