Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении разрешения на изменение вида использования земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту
на предоставление муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
изменение вида использования
земельного участка и объекта
капитального строительства на
территории города Сарова
Нижегородской области"

Форма заявления
предоставление разрешения на
изменение вида использования
земельного участка и объекта
капитального строительства

Главе администрации города Сарова

В.Д. Димитрову

Для физического лица:

от ________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________

место жительства

___________________________________

номер контактного телефона

Для юридического лица:

___________________________________

наименование юридического лица

___________________________________

место нахождения

___________________________________

номер контактного телефона

Заявление

Прошу предоставить разрешение на изменение вида использования:

____________________________________________________________________ ________,

(указать существующий вид использования земельного участка)

земельного участка по адресу:_________________________________________________,

(указать адрес земельного участка)

с кадастровым номером_______________________________________________________,

(указать кадастровый номер земельного участка)

находящегося в пользовании на праве ___________________________________________,

(указать вид права пользования: аренда или собственность)

и объекта капитального строительства (если таковой имеет место быть)

____________________________________________________________________ ________,

(указать наименование объекта капитального строительства)

расположенного на указанном земельном участке, на другой вид использования:

____________________________________________________________________ _________.

(указать предполагаемый вид использования земельного участка и объекта капитального строительства)

Намерения:

1. Информация о виде предприятия и намечаемой деятельности и планируемой мощности производства;

2. Информация о предлагаемом уровне воздействия на окружающую среду (объем и характер выбросов в атмосферу, возможность аварийных ситуаций, количество отходов производства и степень их вредности) с обоснованием того, что реализация намерений не окажет негативного воздействия на окружающую среду в объемах, превышающих допустимые пределы;

3. Иные материалы, обосновывающие целесообразность, возможность и допустимость реализации намерений.

_________________________

(подпись / дата)