Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации города
от 12 ноября 2012 г. N 4690

Администрация города Нижнего Новгорода

Департамент градостроительного развития и архитектуры

Кремль, корп. 5, г. Нижний Новгород, 603082, тел. (831) 439-02-46, факс (831) 439-17-18

e-mail: uag@admgor.nnov.ru

Разрешение N ______
от "____________" 20__ г.
на установку рекламной конструкции

Настоящее разрешение в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" выдано

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(сведения о физическом или юридическом лице; для физического лица, в том числе ИП, - паспортные данные, для ИП также - данные свидетельства о государственной регистрации)

Ф.И.О. директора _____________________________________________

Телефон: ___________________ Факс: ___________________________

Юридический адрес: индекс ____________________________________

Почтовый адрес: индекс ________________________________________

Лист согласований: N в реестре ______________________ от "_________" 20__ г.

Адрес месторасположения рекламной конструкции (городского рекламного места)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(район, улица, дом)

Наименование владельца рекламной конструкции _________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Наименование собственника(ов) объекта недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Категория __________________________________ Зона ___________________________________

Тип рекламной конструкции ____________________________________________________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции __________________________________

Сторон __________________________________ Подсветка _________________________________

Иные сведения ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(название документа)

Срок действия настоящего разрешения _________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Государственная пошлина за выдачу разрешения на установку рекламной конструкции оплачена в размере, установленном налоговым законодательством Российской Федерации, в сумме __________ руб.

(платежный документ от _____________ N __________).

С Правилами установки и эксплуатации рекламных конструкций в городе Нижнем Новгороде ознакомлен и согласен: ______________________________________________ (подпись) ______________________________________________ (Ф.И.О.) М.П.

Виза: Директор муниципального казенного учреждения "Рекламная служба города Нижнего Новгорода" _______________________________________ (подпись) _______________________________________ (Ф.И.О.) М.П.

Директор департамента градостроительного развития и архитектуры администрации города

_________________ (подпись)

_______________ Ф.И.О.

М.П.