Приложение N 1. Анкета кандидата в члены Молодежной палаты при городской Думе города Нижнего Новгорода

Приложение N 1
к Положению
о Молодежной палате
при городской Думе города
Нижнего Новгорода

Заполняется членом конкурсной комиссии N __________

Анкета
кандидата в члены Молодежной палаты при городской Думе города Нижнего Новгорода

Ф.И.О.:

выдвижение от объединения, организации:

1. Информация о заявителе

Дата рождения		Возраст (полных лет)		Семейное положение
Адрес места жительства (по месту регистрации)
Адрес фактического проживания
Телефон домашний
Телефон мобильный
Эл. почта
Место учебы/работы курс, специальность, должность, раб. телефон

2. Личные и профессиональные достижения

Образование (в порядке убывания) вуз/суз/ПТУ/школа (год окончания); факультет, специальность; тема дипломной работы Семинары, тренинги, стажировки организатор, тема Участие в конкурсах, научных конференциях, олимпиадах - приложите документы, подтверждающие достижения: копии аттестатов, дипломов, сертификатов

Профессиональная деятельность (в порядке убывания) период (месяц, год), наименование организации, город, должность, основные обязанности, профессиональные достижения

Спортивные, творческие, научные достижения

Сфера увлечений и интересов

3. Опыт общественной деятельности

Опыт участия в деятельности общественных объединений (общественные организации, движения, фонды, профсоюзы, партии; школьное/студенческое/рабочее самоуправление; другие) период (месяц, год), наименование организации, город, Ваш статус, род деятельности, достигнутые результаты

Если Вы являетесь представителем общественного объединения, опишите: наименование общественного объединения; тип объединения (студенческое, рабочее, некоммерческое и т.п.); цели и задачи объединения; главные направления деятельности; география деятельности организации (общероссийское, межрегиональное, региональное, городское отделение)

Какие приоритетные направления в молодежной политике, на Ваш взгляд, следует развивать? Почему? Назовите три в порядке убывания

Как Вы понимаете цели, задачи и содержание деятельности Молодежной палаты? Какую роль должна выполнять Молодежная палата? (не более 200 слов)

Опишите Ваши жизненные приоритеты, личные и профессиональные устремления (не более 200 слов)

Дополнительная информация (укажите все, что считаете необходимым)

Приложите к анкете:

1) вариант социального проекта, программы, проекта в объеме, не превышающем 10 листов машинописного текста формата А4, шрифт N 14, полуторный межстрочный интервал, и информационную карту проекта;

2) документ, подтверждающий выдвижение в члены Молодежной палаты;

3) дополнительные материалы, подтверждающие активную общественную, профессиональную деятельность, достигнутые результаты (копии грамот, благодарственных писем, сертификатов, дипломов, письма поддержки, рекомендательные письма и иные материалы);

4) 2 цветные фотографии размером 4 x 5.

Дата:

Ф.И.О.: _____________________