Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления субсидий
субъектам инфраструктуры поддержки малого
и среднего предпринимательства для компенсации
затрат на реализацию мероприятий долгосрочной
муниципальной целевой программы "Развитие и
поддержка малого и среднего предпринимательства
города Дзержинска на 2011 - 2015 годы" в 2013 году

Заявка
на участие в конкурсном отборе

от _________________________________________________________________________ _______

(наименование субъекта инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства)

____________________________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О. руководителя)

____________________________________________________________________ ______________

(вид осуществляемой деятельности)

Адрес места регистрации и места нахождения __________________________________________

телефон ____________________, факс ________________________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________________________

Номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________ _____________,

кем выдано ______________________________________________________________________,

идентификационный номер (ИНН) ____________________________________________________,

расчетный счет N __________________________________________________________________

в _________________________________________________________________________ _______,

банковский идентификационный код (БИК)

____________________________________________________________________ ______________.

Прошу предоставить субсидию в размере _____________________________________________

на компенсацию затрат на участие в Программе по договору (договорам)

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель (должность) _________________________ Ф.И.О. _________________ (подпись)