Приложение 4. Жалоба на действия (бездействие) уполномоченных должностных лиц

Приложение 4
к Административному регламенту Администрации
города Сарова по исполнению муниципальной функции
"Осуществление муниципального лесного
контроля на территории города Сарова"

Главе администрации города Сарова

_____________________________________________

Для физического лица:

от __________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

место жительства ______________________________

номер контактного телефона ____________________

Для юридического лица:

_____________________________________________

наименование юридического лица

место нахождения _____________________________

номер контактного телефона ____________________

Жалоба

"__" ________ 20__ года при осуществлении муниципального лесного контроля

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего, решения, действия (бездействие) которого обжалуются)

было нарушено ____________________________________________________________

(указать нарушенное право).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен по следующим основаниям:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу ____________________________

______________________	_______________________________________________________
(подпись заявителя)	(Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "__" ___________ 20____ г.