Приложение N 5. Жалоба на действия (бездействие) должностных лиц

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Сарова Нижегородской области от 19 мая 2016 г. N 1518 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к административному регламенту администрации
города Сарова на предоставление муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача разрешений
о переводе или об отказе в переводе жилого помещения
в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение
на территории города Сарова Нижегородской области"
(с изменениями от 19 мая 2016 г.)

Главе администрации города Сарова

Для физического лица:

от _____________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______________________________________________

место жительства

______________________________________________

номер контактного телефона

Для юридического лица:

______________________________________________

наименование юридического лица

______________________________________________

место нахождения

номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился (лась) к ___________________________________________________________

с заявлением о ________________________________________________________________.

"__" ________ 20__ года ________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(указать нарушенное право) _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ __________

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего, решения, действия (бездействие) которого обжалуются).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям: _______________________________________________________.

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _________________________________________________________________________ _

2.__________________________________________________________________ _________

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу __________________

___________________	_______________________________________
(подпись заявителя)	(Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "__" ___________ 20__ г.