Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к административному регламенту администрации
города Сарова на предоставление муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача разрешений о
переводе или об отказе в переводе жилого помещения
в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение
на территории города Сарова Нижегородской области"

В администрацию г. Сарова

Нижегородской области

Заявление

от _________________________________________________________________________

(указывается наниматель либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу Вас осуществить перевод жилого (нежилого) помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _____________,

в нежилое (жилое) помещение в целях

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ____________

(указывается цель использования помещения)

Я, _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие Администрации города Сарова в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Администрацию города Сарова.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

Приложение:

1) правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии) на ____ листах;

2) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения) на ____ листах;

3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на ____ листах;

4) проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения инв. N _____________ на ____ листах.

____________________________________________	________________
(подпись гражданина или руководителя организации)	(дата)