Приложение. Акт обследования упавшего дерева

Приложение
к постановлению администрации
города Сарова
от 28 ноября 2012 г. N 4737

Акт
обследования упавшего дерева N _____

от "___" _________ 20__.

Комиссия по обследованию упавших деревьев на территории города Сарова в соответствии с приказом от ___________ N _____________ в составе:

- _________________________________________________________________________ __________

- _________________________________________________________________________ __________

- _________________________________________________________________________ __________

провела обследование упавшего дерева по адресу:

____________________________________________________________________ ________________

В результате обследования упавшего дерева комиссией выявлено следующее:

1. _________________________________________________________________________ _________

(указать породу и диаметр дерева)

2.__________________________________________________________________ ________________

(описать состояние дерева)

Приложение:

Председатель комиссии:

Начальник отдела ООС ДГХ _________________

Члены комиссии по обследованию упавших деревьев на территории города Сарова:

_________________

_________________

_________________