Приложение N 5. Примерная форма жалобы

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Сарова Нижегородской области от 19 мая 2016 г. N 1519 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к административному регламенту
администрации города Сарова
на предоставление муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу (реконструкции) на территории
города Сарова Нижегородской области"
(с изменениями от 12 мая 2015 г., 19 мая 2016 г.)

Главе Администрации города Сарова
____________________________________________

Для физического лица:
от _____________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
______________________________________________
место жительства
______________________________________________
номер контактного телефона
Для юридического лица:
______________________________________________
наименование юридического лица
______________________________________________
место нахождения
______________________________________________
номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился (лась) к _______________________________________________________________

с заявлением о ___________________________________________________________________.

"__" ________ 20__ года ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указать нарушенное право)

____________________________________________________________________ _____________

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего решения, действия (бездействие) которого обжалуются).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям:

____________________________________________________________________ _____________

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу: _________________________

____________________________________________________________________ _____________

_______________________________ (подпись заявителя)

_____________________________ (Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "__" ___________ 20__ г.