Приложение 3. Типовая форма сопроводительного талона отходов строительства и сноса

Приложение 3
к Порядку обращения
с отходами строительства и сноса
на территории городского округа
город Дзержинск

Типовая форма сопроводительного талона
отходов строительства и сноса
(утв. постановлением Администрации города Дзержинска
от 12 мая 2010 г. N 1654

Сопроводительный талон N _____________
по отходам строительства и сноса, направляемым на: спользование, обезвреживание, захоронение (нужное подчеркнуть)

1. (заполняется отходообразователем)

__________________________________________________________________

(наименование отходообразователя, юридический адрес)

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись руководителя)

М.П.

Направлено "___" ____________ 20__ г.:

N п/п	Наименование отходов	Количество отходов, т	Класс опасности	Тара
1	2	3	4	5

с отходоперевозчиком:

____________________________________________________________________ _

(наименование, юридический адрес)

____________________________________________________________________ _

(номер лицензии на транспортировку опасных отходов)

с: ___________________________________________________________________

(наименование и месторасположения объекта образования отходов)

на: __________________________________________________________________

(наименование пункта назначения и отходополучателя)

____________________________________________________________________ _

(номер лицензии на обезвреживание, использование, размещение опасных отходов)

2. (заполняется представителем отходоперевозчика)

"___" ________________ 200__ г.

____________________________________________________________________ __

(марка и гос. номер автомашины, задействуемой при перевозке отходов)

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О., водителя или экспедитора, ответственного за перевозку)

__________________________________________________

(подпись лица, ответственного за перевозку)

3. (заполняется отходополучателем)

Принято: "____" _____________ 200__ г.

N п/п	Наименование отходов	Количество отходов, т	Класс опасности	Тара	Способ переработки, захоронения
1	2	3	4	5	6

__________________________________________________________________

(наименование отходообразователя, юридический адрес)

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись руководителя)