Приложение N 1. Форма заявки

Приложение N 1
к положению о проведении
в 2013 году конкурса молодежных
социальных проектов в рамках долгосрочной
муниципальной целевой программы
"Молодежь Дзержинска" на 2013 - 2015 годы

Форма заявки

Название проекта: (Рекомендуется не более 5 слов)

Суть проекта: (Не более 150 слов. В этом разделе необходимо кратко сформулировать цель проекта и конкретные шаги, которые помогут ее достичь. Содержание этого раздела будет в дальнейшем использоваться при подготовке заявок к экспертной оценке и распространении информации о вашем проекте.)

Полное название организации-заявителя: (согласно свидетельству о регистрации)

Ф.И.О. лиц, полномочных представлять проект:

Руководитель проекта: 1. Фамилия: Имя: Отчество: (Должность в организации) (Подпись) (Сотовый, рабочий, домашний телефоны) ____________________________________________________________________ (адрес электронной почты)

Руководитель организации: 2. Фамилия: Имя: Отчество: (Должность в организации) (ПЕЧАТЬ) (Подпись) (Сотовый, рабочий, домашний телефоны) ________________________________________________________________________ (адрес электронной почты)

Запрашиваемая сумма: ________________ рублей

Регистрационный номер заявки:
(заполняется при регистрации заявки)

Каждый лист заявки заполняется без оборота.

При ответе указывайте, пожалуйста, содержание вопроса и его номер. Рекомендации по заполнению просим удалять.

1. Описание проекта

1.1. Постановка проблемы (не более 0,5 страницы)

Опишите, что именно побудило Вас обратиться к выбранной теме, почему этот проект необходим. Аргументируйте наличие проблемы доступными статистическими данными

Перечислите состав и численный порядок целевых (ой) групп (ы), вовлеченных в данный проект и в качестве его участников, и в качестве благополучателей (бенефициаров) в результате выполнения проекта

1.2. Цели и задачи проекта (не более 0,5 страницы):

В этом пункте просим Вас раскрыть суть задуманного проекта в нескольких кратких, лаконичных и не "общих" фразах, описать, какую цель ставит перед собой организация для решения поставленной проблемы и какие задачи необходимо решить. Например:

Цель: _

Задача 1: _

Задача 2: _

Задача 3: _

1.3. Ожидаемые результаты и оценка выполнения проекта (не более 0,5 страницы):

Количественные и качественные результаты. Пожалуйста, опишите подробно, что Вы ожидаете получить после окончания проекта. К количественным результатам относятся тираж, количество обратившихся, число публикаций в СМИ, число проведенных семинаров, количество участников семинаров и т.д. К качественным - насколько изменится ситуация, в какой мере будет удовлетворена потребность целевой группы и т.д., как правило это такие категории, как повышение/понижение, улучшение/ухудшение, увеличение/уменьшение и т.д. Например: если в рамках проекта выпускается бюллетень, то опишите, какую пользу публикуемые материалы принесут их получателям, изменит ли это ситуацию в нашем городе, сколько людей/организаций получат возможность ознакомиться с бюллетенем и т.д.

Компетентные лица. Укажите известные Вам лица (ФИО и должности), которые хорошо знают ту сферу или тематику, в которой Вы планируете реализовать проект. По возможности, кратко поясните, почему Вы считаете их компетентными.

Оценка выполнения проекта. Укажите, каким образом Вы будете оценивать эффективность проекта. Поясните, какие данные Вы будете собирать для оценки степени достижения каждого из результатов, которые планируется достичь (показатели, индикаторы), и как вы будете эти данные анализировать и использовать. Список инструментов оценки - анкеты, обращения граждан, отзывы клиентов, публикации в СМИ, книги регистрации и т.д. Желательно разработать критерии и механизм оценки проекта. Например: если Вы ведете прием граждан, то в качестве оценки результатов выполнения проекта могут стать: учет по книге регистрации посетителей и обратившихся с письмами, отзывы граждан о качестве предоставленной помощи, публикации о Вашей работе, выигранные в судах дела при Вашей помощи и т.д.

1.4. Деятельность в рамках проекта (объем не более 2,5 страниц)

Что вы будете делать для того, чтобы достичь описанных выше результатов и решить проблему? Данный раздел представляет собой последовательное перечисление задач, описание конкретных действий в рамках проекта, кто будет осуществлять действия, какие ресурсы будут использованы, как будет производиться отбор участников программы или получателей услуг, как будет распространяться информация о проекте и т.д. При необходимости разбейте деятельность на этапы.

1.5. Рабочий план реализации проекта

Пожалуйста, напишите подробный план-график работ, т.е., что и когда будет происходить, включая предполагаемые сроки начала и окончания работ. Если это применимо к вашему проекту, укажите отдельные этапы работ. Пример плана:

Работы

Исполнитель

месяцы

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1 этап

Деятельность 1.1.

х

х

х

Мероприятие 1.2.

х

х

Деятельность 1.3.

х

х

2 этап

Деятельность 2.1.

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Деятельность 2.2.

х

х

Деятельность 2.3.

х

х

х

3 этап

Мероприятие 3.1.

х

х

Деятельность 3.2.

х

х

х

х

Мероприятие 3.3.

х

1.6. Дополнительная информация по проекту (заполняется по желанию)

Здесь можно указать:

- список партнеров по проекту;

- дальнейшая деятельность по проекту (планируется ли продолжение деятельности по данному проекту по окончании конкурсного финансирования? если продолжение планируется, то за счет каких ресурсов?);

- риски реализации проекта (насколько велика вероятность того, что реализовать проект не удастся? учитывая, что успех проекта может зависеть от внешних факторов и организаций, насколько он устойчив?);

- уникальность, инновационность проекта;

- иные значимые, по вашему мнению, характеристики проекта.

2. Бюджет проекта

(начинается с новой страницы)

2.1. Сводная смета расходов

Укажите, какие средства необходимы для реализации вашего проекта. Если в рамках проекта по каким-либо статьям бюджета расходы не планируются, просто поставьте прочерки в соответствующих ячейках.

"Административные расходы: оплата труда" - учитываются также налоги и отчисления (за исключением подоходного налога 13%)

"Имеется" - личный вклад организации, софинансирование со стороны других организаций и частных лиц (в т.ч. безвозмездное предоставление чего-либо), волонтерский труд и т.д.

Пустые графы и подразделы из текста заявки просим удалять.

Статья расходов	Запрашивается	Имеется
1. Оборудование
2. Административные расходы: оплата труда и начисления на оплату труда
3. Административные расходы: другое
4. Командировочные*(1) и транспортные расходы*(2)
Общая сумма:

2.2. Подробное описание сметы расходов

Пожалуйста, приведите по каждой из статей расходов пояснения и комментарии, дающие ясное представление о том, для чего будут использованы денежные средства по данной статье расходов.

Если в рамках проекта по каким-либо статьям бюджета расходы не планируются, удалите соответствующую таблицу из данного раздела.

В разделе "Обоснование" во всех случаях, где это необходимо:

- приведите дополнительные расчеты по отдельным затратам;

- сделайте пояснения, как отдельные расходы связаны с целями проекта;

- укажите, какие конкретно средства имеются у организации по данной статье расходов.

Таблица 1 для статьи: "Оборудование"

Название статьи	Количество	Стоимость каждого предмета, руб.	Общая стоимость, руб
Всего:	---	---

Обоснование:

Таблица 2 для статьи "Административные расходы: оплата труда и начисления на оплату труда

Ф.И.О.	Должность	Сумма в месяц,руб	Кол-во мес.	Итого оплата труда	Начисления на оплату труда		Итого за проект, руб
					%	руб
Всего:	---	---	---		---	---

Обоснование:

Таблица 3 для статьи "Административные расходы: другое (расходные материалы и канцелярские принадлежности; помещение и коммунальные услуги; связь; банковские расходы и иные обязательные выплаты; расходы на публикации; проведение мероприятий и прочие расходы)

Название статьи	Количество мес.	Стоимость в месяц, руб	Общая стоимость, руб
Всего:	---	---

Обоснование:

Таблица 4 для статьи "Командировочные*(3) и транспортные расходы*(4)" (колонки "проживание" и "суточные" должны включать расходы только штатных сотрудников организации)

Маршрут (откуда - куда)	Срок (кол-во дней)	Количество человек	Стоимость проживания 1 чел./ день)	Суточные (на 1 чел.)	Проезд в оба конца	Всего поездок по данному маршруту	Общая стоимость
			руб	руб	руб		руб
Всего:	---	---	---	---	---	---

Обоснование:

3. Информация об организации, реализующей проект

3.1. Общие сведения:

Полное название организации:

Дата создания:

3.2. Контактные данные:

Почтовый адрес:

Юридический адрес: (если есть)

Телефон, факс:

Web-страница, группа "Вконтакте" и т.д.:

ФИО руководителя организации, его телефон, эл. почта, страница в соц. сетях.

3.3. Описание деятельности организации (по желанию, кратко)

История организации:

Цели и задачи, сфера основной деятельности, основные реализованные программы (проекты):

Перспективы организации на ближайшие два года:

4. Информация об участниках проектной группы

Резюме руководителя проекта - обязательно, резюме участников проектной группы - по желанию. Резюме можно приложить на отдельных листах.

5. Прилагающиеся документы

Укажите, какие документы прилагаются. Нотариальное заверение копий не требуется. Аудио и видеоматериалы не принимаются.

- Копия Устава (обязательно) - прошита, все страницы пронумерованы и заверены подписью руководителя и печатью организации;

Копия Свидетельства о регистрации (обязательно) - заверена подписью руководителя и печатью организации;

Копия Свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (обязательно) - заверена подписью руководителя и печатью организации;

Копия документа, подтверждающего полномочия руководителя (обязательно) - заверен подписью руководителя и печатью организации;

Справка из банка о наличии банковского счета (обязательно);

Копия выписки из ЕГРЮЛ, выданная не ранее чем за месяц до подачи заявки (обязательно);

CD-R с электронной версией Заявки (обязательно);

Рекомендательные письма - по желанию;

Отчеты о деятельности, публикации, рекламные материалы - по желанию;

Другие документы - по желанию.