Приложение. Акт проверки Администрацией города Сарова гражданина при осуществлении муниципального жилищного контроля на территории города Сарова

Приложение
к постановлению Администрации
города Сарова
от 24 мая 2013 г. N 2888

____________________________________________________________________ ________________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

_________________________________ (место составления акта) _________________________________ (время составления акта)

"__" __________ 20__ г. (дата составления акта)

Акт проверки
Администрацией города Сарова гражданина при осуществлении муниципального жилищного контроля на территории города Сарова

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________ ________________

(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(название и реквизиты распоряжения Администрации города Сарова о проведении проверки)

была проведена _________________________________________________ проверка в отношении:

(внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ________________

( фамилия, имя, отчество гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 20 г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ______________________

Общая продолжительность проверки: ___________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _______________________________________________________________________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (ы):

____________________________________________________________________ ________________

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последние - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено _______________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Доступ в жилое помещение ____________________________________________________________

(предоставлен/не предоставлен)

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, его уполномоченного представителя)

"____" __________ 20__ г. _________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ ________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)