Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Административному регламенту
на предоставление муниципальной
услуги "Предоставление субсидий
на возмещение части затрат на
патентование изобретений,
полезных моделей, промышленных
образцов, а также государственной
регистрации иных результатов
интеллектуальной деятельности
субъектам малого и среднего
предпринимательства на территории
города Сарова Нижегородской области"

Главе администрации города Сарова

В.Д. Димитрову

от ______________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________

(организация, индивидуальный предприниматель)

Заявление

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на патентование изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, а также государственной регистрации иных результатов интеллектуальной деятельности субъектам малого и среднего предпринимательства в размере ______________ согласно расчету размера субсидии на возмещение части затрат на патентование изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, а также государственной регистрации иных результатов интеллектуальной деятельности субъектам малого и среднего предпринимательства, в соответствии с постановлением администрации города Сарова от ____________ N _________.

Субсидию прошу перечислить по следующим реквизитам:

Наименование банка _________________________________________________________

ИНН ____________________________ КПП _________________ БИК _________________

Кор./сч. _______________________ Номер р/сч. __________________________________

Настоящим подтверждаю, что ____________________________________________________:

(организация, индивидуальный предприниматель)

1) является субъектом малого и среднего предпринимательства и соответствует требованиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";

2) не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

3) не является участником соглашений о разделе продукции;

4) не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

5) не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

6) финансирование затрат, указанных в столбце 1 расчета размера субсидии на возмещение части затрат на патентование изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, а также государственной регистрации иных результатов интеллектуальной деятельности из средств бюджетов иных уровней бюджетной системы Российской Федерации, а также из средств технической помощи получено не было.

Приложение:

1. Информация об организации (индивидуальном предпринимателе) на 1 листе в 1 экз.

"___" _________ 20__ года

__________________ (Ф.И.О.)

__________________ (подпись)

М.П.

Приложение
к заявлению

Информация
об организации (индивидуальном предпринимателе) по состоянию на "___" __________ 20__ года

Полное наименование, ИНН, ОГРН
Ф.И.О. руководителя субъекта малого и среднего предпринимательства, телефон, факс, e-mail
Контактное лицо по осуществлению взаимодействия с администрацией города Сарова, телефон, факс, e-mail
Адрес
Фактически осуществляемые виды деятельности
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (тыс. руб.)
Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год (тыс. руб.)
Среднесписочная численность работников за последний отчетный год (чел)
Фонд оплаты труда работников за последний отчетный год (рублей)
Среднесписочная численность работников за последний отчетный квартал (чел)
Фонд оплаты труда работников за последний отчетный квартал (рублей)
Объем налоговых платежей в бюджет и внебюджетные фонды за предшествующий календарный год (тыс. руб.)
Для юридических лиц: суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном капитале, %
Номер патента
Дата выдачи патента

"___" _________ 20__ года

__________________ (Ф.И.О.)

__________________ (подпись)

М.П.