Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к постановлению Администрации г. Сарова
от 5 июня 2013 г. N 3125
"Приложение N 5
к административному регламенту
Администрации г. Саров
на предоставление государственной услуги,
переданной для исполнения
органам местного самоуправления
"Передача ребенка в приемную семью"
Согласие
субъекта на обработку персональных данных
г. Саров "___" _______ ____ г.
Я, _________________________________________________________________________ ______,
(Ф.И.О)
________________________________ серия _______ N _______ выдан
______________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________________________ _______________,
(когда и кем)
проживающий (ая) по адресу
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________,
настоящим даю свое согласие на обработку Администрацией города Сарова (адрес: 607188, г. Саров, пр. Ленина, д. 20 а моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие дается мною для целей
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
(цель обработки персональных данных)
и распространяется на следующую информацию:
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________.
(перечень персональных данных)
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.
В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.
Данное согласие действует с "__" ________ ____ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
" |
|
" |
|
201 |
|
г |
|
|
(подпись) |
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Постановление администрации города Сарова Нижегородской области от 5 июня 2013 г. N 3125 "О внесении изменений в Административный... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.