Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации г. Сарова
от 6 июня 2013 г. N 3153

"Приложение N 6
к Административному регламенту
на предоставление муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим шестнадцати лет,
проживающих на территории города Сарова
Нижегородской области"

Согласие
субъекта на обработку персональных данных

г. Саров

"___" _______ ____г.

Я, _________________________________________________________________________ _______,

(Ф.И.О)

_______________________ серия _______ N _______ выдан _______________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ________________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________,

настоящим даю свое согласие на обработку Администрацией города Сарова (адрес: 607188, г. Саров, пр. Ленина, д. 20а моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей ________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ___________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" ________ ____ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"		"		201		г
							(подпись)