Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации г. Сарова
от 14 июня 2013 г. N 3279

"Приложение N 5
к административному регламенту
Администрации г. Саров на
предоставление государственной
услуги, переданной для исполнения
органам местного самоуправления
"Прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) над
несовершеннолетними гражданами,
проживающими на территории города
Сарова Нижегородской области"

Согласие
субъекта на обработку персональных данных

г. Саров "___" _______ ____ г.

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(Ф.И.О)

________________________________ серия _______ N _______ выдан

____________________________________________________________________ __________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ __________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________,

настоящим даю свое согласие на обработку Администрацией города Сарова (адрес: 607188, г. Саров, пр. Ленина, д. 20 а моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________.

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" ________ ____ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"		"		201		г
							(подпись)