Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации г. Сарова
от 14 июня 2013 г. N 3279

"Приложение N 6
к административному регламенту
Администрации г. Саров на
предоставление государственной
услуги, переданной для исполнения
органам местного самоуправления
"Прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) над
несовершеннолетними гражданами,
проживающими на территории города
Сарова Нижегородской области"

Согласие
субъекта на обработку персональных данных подопечного

г. Саров "___" _______ ____ г.

Я, _________________________________________________________________________ __________,

(Ф.И.О)

________________________________ серия _______ N _______ выдан

____________________________________________________________________ _

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ _______________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________,

настоящим даю свое согласие на обработку Администрацией города Сарова (адрес: 607188, г. Саров, пр. Ленина, д. 20 а на обработку персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного)

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________,

(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в интересах моего/ей сына (дочери, подопечного)

Согласие дается мною для целей

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________.

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного), которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с персональными данными моего/ей сына/дочери (подопечного) с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного) согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" ________ ____ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"		"		201		г
							(подпись)