Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации города
от 12 августа 2013 г. N 3055

Администрация города Нижнего Новгорода

Департамент градостроительного развития и архитектуры

Разрешение
____________________ N ___________
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Настоящее разрешение в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" выдано

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Ф.И.О. директора _______________________________________________________

Телефон: _______________________________________________________________

Факс: __________________________________________________________________

Юридический адрес: индекс ______________________________________________

Почтовый адрес: индекс __________________________________________________

Лист согласований: N в реестре ______________________ от "_________" 20__ г.

Адрес места расположения рекламной конструкции

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(район, улица, дом)

Зона _________________________________________________________________________ ______

Тип рекламной конструкции ____________________________________________________________

Тип смены изображения _______________________________________________________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции __________________________________

Сторон ___________________________________ Подсветка ________________________________

Наименование владельца рекламной конструкции _________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция

____________________________________________________________________ ________________

(земельный участок/здание/иное недвижимое имущество)

Наименование собственника(ов) недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Иные сведения ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(название документа)

Срок действия настоящего разрешения _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

Государственная пошлина за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции оплачена в размере, установленном налоговым законодательством Российской Федерации, в сумме руб.

(платежный документ от _____________ N __________).

Правилами установки и эксплуатации рекламных конструкций в городе Нижнем Новгороде ознакомлен и согласен: ______________________________________________ (подпись) ______________________________________________ (Ф.И.О.) М.П.

Виза: Директор муниципального казенного учреждения "Рекламная служба города Нижнего Новгорода" _______________________________________ (подпись) _______________________________________ (Ф.И.О.) М.П.

Директор департамента

_________________ (подпись)

_______________ Ф.И.О.

М.П.