Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации города
от 12 августа 2013 г. N 3055

Сторона А

Лист
согласований на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

N в реестре _____________ от _____________

Заявитель: ________________________ Заявка N _______ от _______________

Объект недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция ___________________

____________________________________________________________________ ________________

(земельный участок/здание/иное недвижимое имущество)

Форма собственности объекта недвижимости ____________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(федеральная/областная/муниципальная/частная)

Адрес местоположения рекламной конструкции

Зона----------------

____________________________________________________________________ _______-________

(район, улица, дом)

Тип рекламной конструкции ____________________________________________________________

Тип смены изображения и его изменения ________________________________________________

Размер _____________ на ________________ сторон ____________ общая площадь ___________

Материал
	да/нет	Раскопки да/нет
Подсветка

Наименование согласующей организации	Отметка о согласовании/отказе в согласовании с указанием причин	Дата, подпись руководителя уполномоченного органа, печать

Принято решение: ____________________________________________________________________

(выдано разрешение/отказ в выдаче разрешения)

Директор МКУ "Рекламная служба города Нижнего Новгорода"

____________________

Ф.И.О.

М.П.

Сторона Б

1. Фотоэскиз размещения рекламной конструкции.

2. План-схема размещения рекламной конструкции.