Приложение 1. Заявка на предоставление Субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 3 июля 2012 г. N 2760 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
на оказание муниципальной поддержки
в виде грантов начинающим малым предприятиям
на создание собственного дела в целях возмещения
части затрат на регистрацию юридического лица или
индивидуального предпринимателя, расходов, связанных
с началом предпринимательской деятельности, выплат
по передаче прав на франшизу (паушальный взнос)
(с изменениями от 3 июля 2012 г.)

Заявка
на предоставление Субсидии

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование юридического лица-заявителя с указанием

____________________________________________________________________ ______________

организационно-правовой формы; паспортные данные, Ф.И.О.,

____________________________________________________________________ ______________

место жительства физического лица-заявителя)

представляет на рассмотрение комиссии по отбору начинающих малых предприятий для оказания им государственной поддержки в виде грантов на создание собственного дела

____________________________________________________________________ ______________,

(наименование бизнес-плана)

претендующий на получение государственной поддержки в форме Субсидии в размере

____________________________________________________________________ ________ рублей

(___________________________________________________________________ ) сумма прописью

Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Юридический и почтовый адрес: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Банковские реквизиты:

ИНН ______________________ КПП _____________________

Расч. счет __________________________________________

Наименование банка _________________________________

БИК банка __________________________________________

Кор. счет ___________________________________________

Сфера реализации проекта <*> _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Количество создаваемых рабочих мест за период реализации проекта:

____________________________________________________________________ ______________

Планируемое количество создаваемых рабочих мест за период реализации проекта:

____________________________________________________________________ ______________

Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявке информации.

Если наша заявка будет принята к субсидированию, мы берем на себя обязательство использовать предоставленную субсидию по целевому назначению в соответствии с установленными требованиями, а также условиями договора о предоставлении субсидии.

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

____________________________________________________________________ ______________

Контактная информация:

Рабочий телефон ___________________________________________________________________

Сотовый телефон ___________________________________________________________________

Домашний телефон _________________________________________________________________

Электронная почта __________________________________________________________________

Подпись руководителя организации-заявителя (индивидуального предпринимателя)

____________________________ (подпись)

___________________________ (расшифровка)

М.П.	Дата ___________

--------------------------------

<*> В соответствии с подпунктом 5.6.1 Порядка предоставления субсидий на оказание муниципальной поддержки в виде грантов начинающим малым предприятиям на создание собственного дела в целях возмещения части затрат на регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя, расходов, связанных с началом предпринимательской деятельности, выплат по передаче прав на франшизу (паушальный взнос), утвержденного постановлением администрации города Дзержинска от 21.07.2011 N 2328