Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Положению о порядке
предоставления субсидий субъектам
инфраструктуры поддержки малого и
среднего предпринимательства для

компенсации затрат на реализацию
мероприятий муниципальной программы
"Развитие и поддержка малого и среднего
предпринимательства города Дзержинска
на 2011 - 2015 годы" в 2014 году

Заявка
на участие в конкурсном отборе

от _________________________________________________________________________ _______

(наименование субъекта инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства)

____________________________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О. руководителя)

____________________________________________________________________ ______________

(вид осуществляемой деятельности)

Адрес места регистрации и места нахождения

____________________________________________________________________ ______________

телефон ______________________________, факс _______________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________________________

Номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________ ______________,

кем выдано _______________________________________________________________________,

идентификационный номер (ИНН) ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

расчетный счет N __________________________________________________________________

в _________________________________________________________________________ _______,

банковский идентификационный код (БИК) _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

Прошу предоставить субсидию в размере _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

на компенсацию затрат на участие в Программе по договору (договорам) __________________

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель (должность) ___________________ Ф.И.О.

(подпись)